病歷書寫與管理規(guī)范要求
來源：上海九龍醫(yī)院 http://m.679kwn.cn/ 時間：2012-11-05 09:59 作者：上海男科醫(yī)院

 

	2003版	2012版（增加）
病歷書寫的基本要求	應當客觀、真實、準確、及時、完整。	增加了規(guī)范，強調(diào)了病歷書寫規(guī)范的重要性。
入院記錄：現(xiàn)病史	本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按照時間順序書寫。	對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。
個人史	記錄出生地和居留地，生活習慣，勞動職業(yè)。	嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。
輔助檢查	入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果，應當寫明檢查日期，如系其他醫(yī)療機構所作的檢查，應當寫明該機構名稱，	如系其他醫(yī)療機構所作的檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
病程記錄：各類有創(chuàng)診療操作記錄	指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、醫(yī)治性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。	已有規(guī)范表格，另立專頁。
會診記錄	填寫會診申請及答復單。(另立專頁	申請會診客服應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
術前小結(jié)	在患者手術前，由經(jīng)治客服對患者病情所作的總結(jié)。	強調(diào)要在術前小結(jié)中記錄手術者術前查看患者相關情況。
	無	麻醉術前訪視記錄、手術安全核查表、麻醉術后訪視記錄。
各種同意書	患者或法定代理人簽名。	患者或法定代理人簽署意見(同意或不同意)并簽名。在同意書的相關欄目內(nèi)記錄推薦不同的醫(yī)治方案,及不進行檢查和醫(yī)治大后果。
病危（重）通知書	由經(jīng)治客服或值班客服向患者家屬告病危和簽署病危通知書。	“病重”亦要簽署通知書。